Inscrição - Associado

Nome Completo

Data de Nascimento

Número de Cartão de Cidadão

Data de Validade de Cartão de Cidadão

NIF

Morada

Código Postal

Localidade

Telefone

E-mail

Profissão

Local de Trabalho

É familiar de alguma pessoa com autismo?

Não

Sim

Forma de Pagamento de quotas

Mensal (5€)

Semestral (30€)

Anual (60€)

Modo de Pagamento

Transferência Bancária (IBAN – PT50 0010 0000 2577 6970 0017 5)

Secretaria APPDA Lisboa

Para se tornar associado deverá proceder ao pagamento da Jóia (25€) e do valor mínimo de seis quotas (6x5€ = 30€) e assinar no campo abaixo.

Sign above

Autorizo a APPDA-Lisboa a usar os dados fornecidos, unicamente, para ficheiro de associados, de acesso reservado aos profissionais e, na medida do necessário, para efeito de contato com os interessados e envio de comprovativos de pagamento.